Amikor arra terelődik a szó, hogy miért nem tud szemléletváltozás történni a hazai szülészeti ellátásban, miért halnak el, vagy maradnak elszigeteltek a jó gyakorlatok bevezetésére irányuló kezdeményezések, visszatérő probléma, hogy Magyarországon nincsenek működő minőségbiztosítási folyamatok, és nincs számonkérhetőség a szülészeti ellátásban. Amíg az anya és a gyermek is életben maradnak, mindenki azt csinál, amit akar. Pedig léteznek jól kialakított modellek Európában.
A beszélgetéssel egyben elismerésünket fejezzük ki mindazon szakemberek erőfeszítéseiért, akik ma Magyarországon egy magas színvonalú, nőközpontú, tudományos bizonyítékokon alapuló szülészeti ellátás kialakításáért dolgoznak.
Emma diplomás szülésznő, nyolc éve dolgozik Angliában. Nevét kérésére megváltoztattuk.
– Angliában sincs olyan minőségbiztosítási rendszer, amely alapján egy szakember számonkérhetővé válna?
Már hogyne lenne. A Care and Quality Commission (CQC) az az elsődleges állami felügyeleti szerv, amely évente menetrendszerűen, illetve szúrópróbaszerűen is értékeli a szülészetek munkáját. Ellenőrzik a működésre vonatkozó előírások teljesülését, átnézik az egészségügyi dokumentációt, hogy az ellátás megfelelt-e az érvényes ajánlásoknak, egyenként értékelik a kérdéses eseteket.
Emellett a pácienseket is megkérdezik, hogy mennyire voltak megelégedve a kapott ellátással: megfelelő tájékoztatást kaptak-e, milyen volt a bánásmód, milyenek voltak az ellátás körülményei, és kikérik a helyi civil szervezetek véleményét is. Az intézményeket ezek alapján több szempont szerint értékelik (pl. Általános infrastrukturális feltételek, higiénia, betegellátás szakmai szempontból, betegelégedettség), és az eredményeket a honlapjukon közzéteszik a nyilvánosság számára is.
– Tehát anyaként a Bizottság jelentései alapján tájékozódhatom, hogy egy adott kórházban milyen az ellátási színvonala?
Igen, a CQC jelentések nyilvánosak, és jó alapot is adnak a tájékozódásra, hiszen több szempontú, átfogó értékelést adnak, és a nőknek erre van szüksége. Angliában az anyák szabadon választhatnak intézményt a várandósgondozásra-szülésre. (A szolgáltatóknál foglalási rendszer működik, azaz az anyának be kell jelentkeznie, hogy a szolgáltató tervezni tudja a kapacitásait. Ha megteltek a „férőhelyek”, a nőnek másik intézményt kell választania.) A választott intézményen belül az éppen ügyeletes szakember látja el őket, de mivel az ellátás színvonala alapjaiban szabályozott és egységes, nincsenek óriási különbségek, bár egyéni különbségek nyilvánvalóan vannak, a szakemberek sem gépek.
Ettől függetlenül a nők igénylik a gondozás folyamatosságát, és erre a rendszer igyekszik is válaszolni. Érvényben van az az öt éves nemzeti minőségfejlesztési terv is, amit a National Health Service (NHS), ami tulajdonképpen az egészségügyi ellátást országos szinten szervező és működtető állami szerv, 2016-ban egy átfogó országos értékelés, a Better Births Review (Improving outcomes of maternity services in England) alapján indított el. Ennek az egyik legfontosabb célkitűzése éppen az, hogy a szülészeti ellátás személyre szabottabb legyen, és megvalósuljon a gondozás folyamatossága (azaz lehetőség szerint ugyanaz a szakember kísérje végig az anyát a terhesség-szülés-gyermekágy időszakán). Erre vonatkozóan minden intézménynek saját megvalósítási terve van, amit szintén auditálnak.
– Mi történik akkor, ha egy kórház nem jól teljesít?
A Bizottság értékelése alapján az adott intézménynek fejlesztési tervet kell készítenie területenként célokkal, határidőkkel, beavatkozásokkal, felelősökkel, értékelési rendszerrel. Pontosan fogja tudni mindenki, hogy mi a dolga. A haladást a Bizottság ellenőrzi.
– Az intézmények hogyan készülnek ezekre a vizsgálatokra?
Különösebb készülődésre nincs szükség. Az ellátási rend betartása, a szakmai ajánlások követése, a pontos dokumentáció, és a belső minőségbiztosítási folyamatok működtetése elegendőek ehhez. Maga a vizsgálat a meglévő folyamatokra épít, összhangban van a mindennapi munkával, és az esetleges problémák jó részével az intézmények maguk is tisztában vannak. Jól ki van ez találva, nagy meglepetések nem érik az intézményeket. Ehhez nagyban hozzájárul, hogy a szakmai munka értékelése, a problémás esetek megbeszélése része a munkánknak. Minden szakdolgozó ún. ’incident reportban’ köteles jelenteni, ha azt tapasztalja, hogy valamely kollégája nem az érvényes etikai kódex, eljárásrend vagy szakmai ajánlások szerint dolgozik. Az intézményi szinten működő felügyeleti szerv (Governance Team) pedig minden ilyen jelentést kivizsgál.
– Magyarországon sokaknak összeugrana a gyomra, ha egy kolléga munkájáról jelentést kellene írnia…
Sokféleképpen lehet erre gondolni. Ennek nem az a célja, hogy bárkit a szőnyeg szélére állítson, hogy aztán nyilvánosan megalázhassák, sokkal inkább a szakmai fejlődés eszközeként, lehetőségeként tekintenek rá. Mindig van hova fejlődni, ugye. Mindenkinek. Az én munkámmal kapcsolatban is érkezett már jelentés. Behívtak, és a szakmai teammel a dokumentáció alapján közösen végigbeszéltük és értékeltük a kérdéses esetet, levontuk a tanulságot, dokumentáltuk, és beépítettük az osztályos munkába. De ugyanez történik akkor is, ha egy főorvos munkájával kapcsolatban érkezik jelentés.
– Kollégák értékelik egymást? Vagy a vezető a beosztottjait?
Szakterületenként, esettípusonként külön képzést kell elvégezni ahhoz, hogy valaki szakfelügyeleti munkát végezhessen, tagja lehessen a Governance Teamnek. Nem a pozíció alapján kerülsz be, hanem képzettség és szakmai tapasztalat alapján.
– A szakmai ajánlások, a protokollok és a dokumentáció ezek szerint alappillérei az ellátásnak.
Ez így van. A szakmai ajánlások tekintetében a legnagyobb tudományos intézmények és társaságok (NICE és a FIGO) ajánlásait követjük. Ezek adják az alapot ahhoz, hogy az ellátás színvonala alapjaiban egységes legyen, és az alacsony kockázatú várandósságok és szülések támogatásához bőven elegendő szakmai alapot nyújtanak. A klinikai protokollokban a RCOG álláspontja a mérvadó. Az egyes intézmények ugyanakkor Trustokba tömörülve működnek, és a klinikai protokollok az egyes Trustok között részleteikben eltérhetnek. De ez sem légből kapott módon történik. Figyelembe veszik például az intézmény ellátási profilját (hogy szakosodott-e úgymond valamilyen komplikáció ellátására), vagy az ellátási területhez tartozó populáció jellegzetességeit, szükségleteit.
Dolgoztam olyan kórházban, aminek a körzetében sok női nemiszerv-csonkításon átesett nő él, az ő ellátásukat ott komoly protokollok szabályozzák, érthető okokból. Egy másik kórház ellátási területén a terhességi diabétesz jelent kihívást: sok bevándorló nő szervezete rosszul reagál a szénhidrátban gazdag étrendre. De még a protokollok sem kőbe vésett szabályok: eltérhetsz tőlük, ha azt szakmailag indokoltnak látod. Ilyen esetben egyeztetünk a kompetens műszakvezetővel, közösen döntünk, és dokumentálunk, dokumentáltunk, dokumentálunk: például miért látjuk indokoltnak a méhösszehúzódások gyógyszeres stimulálását, mit várunk a beavatkozástól, milyen gyógyszert, milyen adagban, mennyi ideig adunk, és végül mi történik a beavatkozást követően. Mindent percre pontosan dokumentálunk. Egy aktív vajúdás követésekor jegyzetelhetsz papírra, de amikor a jegyzeteidet regisztrálod, akkor fel kell tüntetni, hogy a dokumentáció retrospektív, és csatolni kell a kis papírodat is. A dokumentációt utólag nem lehet szerkeszteni, de megjegyzést lehet fűzni hozzá.
– Nem jelent ez a részletes dokumentáció túl nagy terhet a szakembereknek?
Ezt tanulják meg a képzés alatt, erre szocializálódnak, amikor elkezdik a munkát: a dokumentáció az ellátás része, a szakmai felelősségvállalás eszköze, a szakmai fejlődés alapja, nyers adat a tudományos kutatásokhoz, és természetesen a legfontosabb védőpajzsa a szakembernek, ha panasz érkezik a munkájával kapcsolatban, vagy sajnálatos módon tragikus kimenetelű egy szülés, és vizsgálatra kerül sor.
A megfelelő dokumentálás persze időigényes, és feltételezi, hogy elegendő szakember dolgozik egy műszakban. Ideális esetben egy szülésznő egy aktívan vajúdó nőért felel. Nem tudok azonban olyan országot, ahol ez az 1:1 arány az állami ellátásban maradéktalanul meg tud valósulni. Angliában jelenleg óriási a szülésznő hiány, ez az arány sokszor 6-10:1, azaz 1 szülésznőre 6-10 aktívan zajló szülés is jut. És a dokumentációnak – kis túlzással – ilyenkor is meg kell lennie, ahogyan a szülésnek is biztonságban meg kell történnie. Ez itt is probléma.
– És akik nem ott képződtek, vagy nem ott tanultak bele a szakmába?
Úgy érted, akik hozzám hasonlóan bevándorló szakemberek? Jó is, hogy ez szóba került. Az ellátás egységes színvonala legalább olyan mértékben alapszik a képzés színvonalán, mint a szakmai felügyeleten. A szülésznő képzés kimeneti feltételei egységesek, és nagyon komolyan is veszik. Emellett, amikor valaki kikerül a képzésből, vagy amikor külföldről érkezve elkezdi a munkát, bekerül egy ún. prefektusi programba, ami tulajdonképpen egy mentori rendszer, és arra készít fel, hogy önálló felelősségvállalás mellett biztonságosan és magabiztosan tudjuk végezni a munkánkat. Az évente kötelező szakmai továbbképzésen együtt veszünk részt szülésznők és szülészorvosok, ugyanazt tanuljuk. A szakmai fejlődést az intézmények jó néven veszik, támogatják, sokszor ki is fizetik, hiszen nekik is az az érdekük, hogy magasan képzett, motivált szakemberek dolgozzanak a kollektívában. Az orvosoknak kollégái vagyunk, nem alattvalói. A tisztelet ebből tud kinőni, hogy mindenki látja és értékeli a másik tudását, tapasztalatát, feladatait és felelősségvállalását: a szülésznők adják az ellátás gerincét, az orvos szükség esetén gyógyít és életet ment – és mindannyian az anyával és az anyáért dolgozunk.
– November 21-én Anglia szerte mégis utcára vonultak a szülésznők és az őket támogató szakemberek és civilek, hogy felhívják a figyelmet a munkaerőhiányra és annak következményeire, és hogy biztonságosabb munkakörülményeket követeljenek a Kormánytól (#MarchWithMidwives alatt keressétek a képeket a közösségi médiában).
Itt is vannak gondok, de erős a szakmai érdekképviselet, és az emberek nem félnek. A megmozdulás központi üzenete az volt, hogy a jelenlegi terhelés mellett nem biztosítható a magas színvonalú, biztonságos szülészeti ellátás. A nők 10-15%-a nem jut be abba az intézménybe, ahol szülni szeretne kapacitáshiány miatt, a szülésznők több mint fele gondolkodik azon, hogy felmond, 30 frissen végzett szülésznőre 29 olyan jut, aki vagy el sem kezdi, vagy az első években elhagyja a pályát, a szülésznők harmada pedig poszt-traumatikus stressz szindrómától szenved. Én személy szerint biztonságban érzem itt magam, és hasonlóan látom a hozzám hasonlóan Közép-Kelet Európából érkezett kollégákat is: a kiszámítható körülmények és folyamatok, a tisztán kommunikált elvárások, még a nagy munkaterhelés mellett is minimum üdítően hatnak. De nem gondolom, hogy a mi korábbi tapasztalatunk kell, hogy legyen a mércénk alapja. Lejjebb mindig van. De feljebb is!
